近日，一个名为“降药价”的网站突然火了。在其上，14041种药品的底儿被揭了出来，其中包括名称、生产企业、供货价和零售价。和人们的猜测一样，药价虚高得厉害。暴利从几倍到几十倍不等。该网站负责人卫柏兴说，这些药品价格只是企业的招商价，还不是出厂价。“一般企业还会有10%左右利润，实际出厂的成本价还要低。”

    此事再次刺激了人们的神经，引发了新一轮对医药产业链的思考。然而，这种事何时才能有尽头？几乎10年以前，这种循环就开始上演了：媒体曝光了某种药品定价的猫儿腻，通常是一个利润惊人的极端例子，此后舆论一片哗然，公众情绪被撩拨起来，喊打喊杀，进而各路“神仙”现身说法，挖根子，找出路，一通热闹，最后却不了了之，等待下一次“火山喷发”。如此10年过去，药价依然虚高。

    现在，大家已然清楚，药厂在充分竞争下所得利润并非离谱。它作为生产者，产业链的始端，却在定价上没有太多博弈能力。这跟中国医药产业长期的“弱质”状态关系很大——数千家企业能够创新的极少，绝大多数都在仿制，你能我也能，同质化非常严重，以致只能拼营销、低价。如同卫柏兴揭示的那样，一些药厂的利润仅在10%左右，算不上高。

    以前有观点认为，药价虚高发生在流通领域，是卖药的“黑了心”。因此，很多政策的制定也是指向此领域。可是，随着越来越多的内幕曝光，人们发现，这可能又打错了板子。这一点可以从非处方药的路径上找到些许证明。同时，关乎生命的药品，非处方药从药厂到药店再到消费者手中，价格基本符合“市场规律”，并没有一飞冲天。事实上，各种怪事多出现在处方药那里。

    处方药有什么不同？处方药只能由医院的医生开具。它的特殊性就在于，使用药的患者对于药品没有决定权，而是将这种权利委托、过渡给了医生，由医生替自己作出选择。如此，医生毫无疑问成了最核心的力量。到底用什么药，用哪家的药，他（她）才是说了算的人。于是，医药领域就出现了不同于别的领域的景象：药厂（生产者）不围着患者（消费者）转，而是百般取悦医生，回扣、美酒加上甜言蜜语。这也是为什么医药代表会产生和存在的原因。

    许多评论认为，如果不是以药养医的制度，如果医疗行为能有制衡，药价也不会如当前这么夸张。卫柏兴就指出了药品进医院的漫长公关：“到医院里，院长、副院长、药剂科主任、主治医师甚至护士长都需要打点，这将占到最终药价的50%。招标公司还将占一些。”这自然大大推高了药品的零售价格，加重了患者的就医负担。不合理的制度使得道德风险——医生可能利用药品选择权伤害患者的利益，变成了现实灾难。

    需要说明的是，整个链条走下来，受损的不仅仅是最终埋单的患者，还有最上游的制药行业。由于药厂凭着营销就能生存，这一方面使得创新没有足够的动力，小日子过着就好；另一方面也使得创新缺乏应有的实力，毕竟营销带来的利润很微薄，根本无法投入到动辄几十亿的新药研发中去。故而，在中国，昂贵的医疗费用并没有滋养出一个强大的医药产业。

    对于此种情况，政府也采取了许多措施，但收效并不理想。

    这几年，国家发改委药品降价令少说也发了20多次。听到老百姓对哪里不满，发改委就把文件发到哪里。问题是，市场经济早已变得复杂万端，受着各种利益主体的牵绊、搅动，想仅凭着一纸文件解决如此纠结的矛盾，显然不现实。“降价死”现象——哪个药出现在降价名单上，哪个药就从市场上消失——正是最有力的证明。

    政府也在从体制上想办法。本轮医改中，基本药物制度正是为此而设。“基本药物”的概念是世界卫生组织1975年提出来的，指的是满足基本医疗需求、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必须、有效、价廉。我国政府从1979年就开始积极参与世卫组织基本药物行动计划，1982年还曾下发过《国家基本药物目录（西药）》。然而，由于此后卫生事业的重心在于调动医院创收的积极性，这个目录几乎从发布之日起就被束之高阁了。

    在新医改大讨论中，人们认识到，看病贵主要贵在药价上。新医改启动后，基本药物制度重新出现在决策者的视线中，且被寄予厚望。按照规划，国家基本药物制度是一个系统工程，国家对基本药物的遴选、目录的确定、生产供应、招标采购、现代物流配送、价格管理、与医保衔接等多环节实施管控。针对以药养医的药品加价，国家甚至提出了零差价的口号，力求挤掉水分，真正降低药品价格。

    然而，基本药物制度因为一方面限制了处方权的自由空间，另一方面切实地斩断了医院、医生收入的重要来源——受到了抵制。如果不能给医院、医生“补偿到位”，让其生存发展有足够好的条件，这个制度就很难广泛、持续地实行下去，也无法达到让药品价格回归到正常轨道的目的。困难的是，补偿多少、如何补偿才算到位呢？还没有人能回答。

    形势日渐急迫。新医改近3年，2009版的基本药物目录面临着扩容的要求，使用范围也需要从基层医疗机构向医院拓展，人们想知道，什么样的安排能够让医生乐意使用基本药物，下一步公立医院改革应该就此给出答案。